反诉状
刑事（自诉案件）/民事反诉状
反诉人
被反诉人
反诉请求
事实与理由
证人姓名和住址，其他证据名称、来源
此致
___________人民法院
附：
（1）本反诉状副本 份；
（2）（证据目录逐一列明）。
年 月 日
