委托人： 

受委托人：                     

住所： 

工作单位：                    

电话或手机： 

现委托       在我与

纠纷一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。代理权限为： 

（1）一般代理。（受委托人只能代委托人为一般诉讼行为，如答辩、申请回避、申请保全、代为签收法律文书等，无权处置实体权利） 

（2）特别授权。代为承认、放弃或变更诉讼请求，进行和解、提起反诉或上诉等。 

（以上权限只能选其中一种） 

                                 委托人：(签字盖章)年   月   日   

注：1、委托书应打印或用黑色碳素笔书写； 

2、纸张应为A4大小； 

3、纸张左侧预留2厘米空白区以便装订。