上诉状

刑事/民事/行政上诉状

上诉人

上诉人_________          一案，于_______年______月_____日收到_________人民法院（      ）_____字第_____号刑事/民事/行政判决（或裁定）书，现因不服该判决（或裁定）提出上诉。

上诉请求

上诉理由

此致

___________人民法院

附：

（1）本上诉状副本___份；

（2）（证据目录逐一列明）。

                                                  上诉人

                                                 年   月   日