委托人： 

受委托人：           

工作单位： 

住所： 

电话或手机： 

现委托        在我与                         

一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下： 

（1）一般代理。（委托代理人只能代当事人为一般诉讼行为，如进行答辩、接收法律文书等，无权处置实体权利） 

（2）特别授权。代为放弃、变更民事权利，代为进行执行和解，代为收取执行款等。 

（以上权限只能选其中一种） 

                          委托人：(签字盖章)

               年  月  日

注：1、委托书应打印或用黑色碳素笔书写； 

2、纸张应为A4大小； 

3、纸张左侧预留2厘米空白区以便装订。